口臭外来予約専用フォーム
名前、メールアドレス、住所、電話番号は入力必須項目です。間違いなく入力してください。
診療希望日時にはできる限りそえるように努力いたしますが、それを保証するものではありません。
予約後連絡先等が変更になった場合、速やかにその旨お伝えください。
これは口臭外来予約専用メールです。PCメール 携帯メールが使えない方はファックス0774-62-8020に以下のことを記入の上、送信してください。
再診患者の予約枠は別途設けてあります。再診患者さんは、上記の予約以外の時間帯でもご相談致します。


以下のフォームに必要事項を記入し、送信してください。

Q 1 氏名(ふりがな)必須
Q 2 メールアドレス 必須 半角英数で、スペース、ハイフン等正確に入力してください。
Q 3 郵便番号と住所 必須
Q 4 電話番号 必須 (携帯番号等、日中に確実に連絡がつくようにお願いいたします。)
Q 5 診療希望曜日 必須(火 木  火か土 木か土 いつでもよいなど )
Q 6 パソコンもしくは携帯から生活調査表、過去の口臭の記憶を見ることができる。必須 Yes or No 印刷できなくても、手持ちの紙に記載していただければ結構です。NOの場合、郵送費80円がかかります。
Yes
No
Q 7 コメント(<例>
・仕事 学校の都合で、予約時間は3時にして下さい。
・一番早く着けるのは10時30分ですので、予約時間はそれ以降で。
・月末は避けてください。
・火曜日または土曜日の診療を希望
・土曜日以外で
・曜日はいつでもいいので午後の診療
・10月7日〜10日は旅行するので来院不可
・いつでも来院可能
など
Q 8 性別
再度確認してください。住所欄で、郵便番号のみをを記入して、

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。



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