口臭外来予約専用フォーム
名前、メールアドレス、住所、電話番号は入力必須項目です。間違いなく入力してください。
診療希望日時にはできる限りそえるように努力いたしますが、それを保証するものではありません。
予約後連絡先等が変更になった場合、速やかにその旨お伝えください。
これは口臭外来予約専用メールです。PCメール 携帯メールが使えない方はファックス0774-62-8020に以下のことを記入の上、送信してください。
再診患者の予約枠は別途設けてあります。再診患者さんは、上記の予約以外の時間帯でもご相談致します。
以下のフォームに必要事項を記入し、送信してください。
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